DEMANDE ET AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part, notifiée en temps voulu au créancier.
J'autorise l'Etablissement, teneur de mon compte, à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement, teneur du compte. Je réglerai le différent directement avec le créancier.
NOM, Prénom et adresse du DÉBITEUR
COMPTE A DÉBITER N° BANQUE N° GUICHET N° de Compte : Clé : (Sur votre RIB ou RIP) |
Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter
(idem) |
Date : Signature
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER SNCS-FSU 1, place Aristide Briand 92195 MEUDON Cedex |
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1/4/80 de la Commission informatique et libertés.
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
(rempli par nos soins)
Code banque gestionnaire :
N° national d'émetteur : 207 586
N°d'émetteur interne :
Périodicité : en trois fois : les 5 Février, 5 juin et 5 octobre de chaque année.
P.S. : Joindre votre formulaire de RIB ou RIP